“杀人”的美国医疗体系，为什么“贵”冠全球？

1959年，美国人平均只可以活69.9岁，到了2014年，这个数字已经逐年上涨到79.1岁。而就在这个全球医疗和科技实力最强大的国家，人均预期寿命的增长却止步于此，随后的3年还连续下降，在2017年降到了78.6岁。

是什么逆转了这一近60年的增长趋势？

《纽约时报》2019年12月4日发表评论文章《美国医疗体系正在杀人》中，将其归因于美国“破败”的医疗体系。

文章开门见山，呼吁美国尽快进行医疗改革。作者认为，臃肿迂腐、官僚主义横行的的医疗体系只会让既得利益者受益，并不会有益于美国平民。他强调，破败不堪的医疗体系正在杀死美国人。

伴随着逐年下降的人均预期寿命，美国医疗费用却是节节攀升，医疗卫生总费用占GDP比重已经达到18%，“贵”冠全球，不禁让人想问这一切到底是为什么。

美国25万元新冠肺炎账单透露出的秘密

二月下旬的最后一个星期六，丹妮·阿斯基尼忽然开始感到胸闷，气急和头痛。她赶忙给长期治疗她淋巴瘤的肿瘤科医生打电话。丹妮的医生认为她可能对新药的反应不良，因此把她送往当地的急诊室，那里的医生告诉她，她可能患肺炎，然后让她回家。

在接下来的几天里，丹妮感觉她的体温如过山车一般急剧地上下波动，由于肺部积液，她开始连续地咳嗽。丹妮不得不又去了两次急诊室。

第七天丹妮·阿斯基尼终于接受了完整的测试包括新型冠状病毒，医生帮助丹妮暂时控制了一下呼吸道的症状，再次将她送回家进行自我疗愈。等待了三天之后，丹妮收到了来自实验室的测试结果通知，诊断明确：COVID-19，也就是新型冠状病毒肺炎。

正当丹妮还在艰难的和病魔搏斗的时候，新的敌人又出现了。

几天后，她收到了检测和治疗的费用账单：34,927.43美元！将近人民币25万元。

丹妮表示：“我当时极度震惊。”“我甚至都不认识身边哪个人会存有这么多钱。”“这笔钱我可能十年都还不清，这比我获得学士和硕士学位的费用还要多！”

丹妮只是新冠肺炎轻症患者，在美国的治疗费用接近25万元，这绝不是笔小数目，不妨与中国的新冠治疗费用进行对比。

根据国家医保局数据，全国确诊患者结算人数为4万4189人，涉及总费用7亿5248万元，人均费用1.7万元，医保支付比例高达65%，剩余部分由财政进行补助。

丹妮在美国的治疗费用是中国人均费用的14.7倍！

丹妮案例充分体现了中美两国治疗新冠肺炎费用的天壤之别，即便考虑到汇率及购买力，差距依旧悬殊，而核心就藏在丹妮的账单中。

回顾丹妮就医历程，去了3次急诊室，而这3次急诊室的医院费用高达10,752.81美元（图中红框标注），占总账单的31%，明显高于医生费用。

仅仅只是去3次急诊室，医院收费就如此之高，不得不说这是美国医疗费用“贵”冠全球的首要因素。

医院费用居高不下，

“透明度不高”饱受诟病

在美国，医院费用在医疗保健支出总额中大约占到了1/3的比重，是第一支出大户。

专业服务（由医院外的医生等提供的服务）约占四分之一，长期护理、护理设施和家庭保健约占13%，处方药紧随其后，占9%，健康保险费用净额 (即保费收入减去福利支出)占7%。

导致美国医院费用高昂的原因当然很多，有人认为美国医院行业是美国的一个强势利益集团，拥有强大的政府游说能力，一直能够成功瓦解各种试图控制医院费用的政策努力。

有人认为高额的人力成本加剧了医院管理成本，美国在医院管理上的支出约占GDP的1.4%，而荷兰为0.8%，加拿大为0.4%，英国仅为0.2%。

还有人认为美国的住院服务比欧洲的更为奢华：美国有比欧洲更多的单间或者半单间病房，美国人在诊断和检查上花费的排队时间更短。 

这些都是导致医院费用居高不下的原因，但真正让美国医院费用饱受诟病的却是“透明度不高“。

美国的医院很少明码标价的：有保险的人，靠保险公司和医院讨价还价。没医疗保险的，如果想事先打听一下行情，费了九牛二虎之力，其结果通常还是一头雾水。

美国医学会杂志（JAMA）曾经发表了一份有关医疗费用的研究报告：研究人员扮成没有医疗保险的62岁的奶奶，打电话到106家医院，打听做髋关节手术的价格。

让人震惊的是，差价之大，真是十万八千里：从11000美元，到125798美元不等——医疗收费之混乱，可见一斑。

这个研究报告只是从没医疗保险的人的角度调查，但就是有保险的人，在同一家医院做同样的手术，医院开出的价钱也不一定是一样。因为不同的保险公司和医院各自为战，讨价还价，通常大保险公司可得到较大的折扣。

没有保险的人，医院通常会安排分期付款。但据《美国新闻和世界报道》(US News and World Report)，病人如果有能力用现金一次付清，通常能打个七八折。

美国医院常年各类收费项目无比繁杂，而且不同医院对相同的服务收取费用差别很大，但患者就诊时无从得知，往往就诊完收获天价医疗账单。

针对这样“透明度不高”的表现，美国政府也忍无可忍，2019年11月15日，特朗普总统在白宫签署行政令：明确要求美国医疗的价格将更加透明化，医院公开价目表，2020年1月1日起生效。

价格透明化已然是美国医疗历史上一个重要里程碑，至于能否降低医疗费用，得让子弹飞一会。

精英化制度严重限制医生数量

医生是医疗服务的主体，医生（含诊所）费用约占美国医疗总费用的四分之一，是第二大医疗费用支出，无疑是推高美国医疗费用的另一个主因。

2019年，初级保健医生的收入是237,000美元，专科医生的收入是341,000美元。

从整体上来看，2019 年美国医生一年平均工资为313,000美元，而同期美国人年收入的平均为55,000美元。

美国医生高收入的源头不得不提美国医生精英化制度，美国医师协会抬高医师准入门槛控制了医生数量，形成职业垄断格局。

在美国，要成为一个医生，首先需要先上本科大学学习4年， 然后经过百里挑一，进入医学院4年的高强度学习才能取得医学博士学位，再然后医学院的毕业生必须历经住院医生培训3－7年，专科医生训练再加1-5年，才能申请行医执照。

“4+4+3+X”，大体要经过11到18年不等的医学进修及实习，基本上医生出道是35岁以后的事，如果一路上稍有坎坷，那就得奔着40岁去了。

每次进阶如同炼狱，竞争之激烈，过程之艰辛，确实保证了医生的水准，但带来了一个非常严重的问题：严苛的医生职业门槛，大大限制了合格医生的数量。

美国每千人医师数为2.6人，而经合组织（OECD）的平均数是4.0人，横向比较美国医师数量严重紧缺。

另外，美国医生以专科医生为主，全科医生为辅。在全科医生规模方面，AAFP代表了全美全科医生组织，约有近14万成员。按照美国3.3亿人口，每千人全科医生数量为0.4人，大大低于OECD国家的平均数1.23人，美国严重缺乏全科医生。

全科医生可以发挥医疗守门人作用，一方面能够用成本更为低廉的方式诊治常见病多发病，另一方面全科医生能够更好地进行预防、健康管理和慢性病管理，从而降低医疗费用，毕竟防大于治。

全球全科医生最为发达的国家是英国，90%左右的基础医疗服务（primary care）由全科医生提供，而英国医疗卫生总费用占GDP比重只有8.5%，仅仅是美国的一半。

因此，高效的全科医生体系有效地抑制英国节节攀升的医疗费用。

美国医生精英化制度，表面理由是保证医疗质量，保证患者利益，但供需铁律之下，入行高门槛必然限制了供给数量，而需求增加则价格必然上涨。

同时，美国医学院出来的，选择做全科医生的越来越少，大多数还是想去成为一名专科医生，这个现象在美国已经很严重，无疑又给沉重的医疗费用雪上加霜。

推波助澜的医疗保险体系

美国人生活有两样东西是想跑也跑不掉、想躲也躲不开的，第一是税，第二就是保险。而悲哀的是，美国是发达国家中唯一没有全民医保覆盖的国度。

前不久，美国加州17岁男孩威廉因呼吸困难前往医院，可医院却以威廉没有保险为由拒绝收治，导致威廉在转院途中病重，成为了美国首个死于新冠肺炎的未成年人，不得不让人一声叹息。

美国医保体系由两大部分组成，一是政府主导的联邦医疗保险（Medicare）、联邦医疗补助（Medicaid）、儿童健保和退伍军人医保体制（VA），总共覆盖了37.7%的美国人口；另一个是商业保险，覆盖了67.2%的美国人口。

Medicare重点面向65岁或以上老年人，Medicaid面向低收入群体，两者合计贡献了美国卫生总支出的41.3%，连年增长的趋势也是让美国政府头痛不已。

虽然Medicare主要覆盖65岁以上的老年人，约占美国人口的17%，支出份额也仅占美国医疗费用的22%，但是，Medicare确定的医保支付方式和标准却是整个美国医疗行业的标杆，毕竟商业保险市场呈现的是“多、散、小”特征，无法形成合力。

政府举办的Medicare采用行政定价的方式，医生和医疗机构只能选择接受或不接受，若不接受，就不能接诊Medicare参保患者。商业保险机构以上述Medicare支付标准为基准，与医生和医疗机构协商议价。

由于Medicare传统项目参保患者自费较高，商业医保公司在传统项目的基础上建立了商业补充保险。购买了补充保险的参保者，因为较低的自费压力，往往可能使用更多的医疗服务，客观上也带来了更多的Medicare支出，然而这还只是冰山一角。

医疗保险，尤其是公共医疗保险越发达，就越容易带来过度医疗，反过来推高医疗产品和医疗服务的价格，又再次凸显了医疗保险的重要性，从而形成了恶性循环。

这个恶性循环可以被称为“医保悖论”，即医疗保险对单个患者的短期利益或许是有利的，但长期看却伤害了整体利益。

美国的医疗成本高昂，实际上与过度发达的医疗保险相关。从理论上看，医疗保险是通过社会化的转移支付方式，把健康人群的保险费用转移给生病的人群用于治疗，由于在每一个时点上，健康的人群总是比生病的人群更多，从而降低了每个人在生病时的医疗支出压力。

但是医保体系本身也有相当强的负面作用，主要表现为医疗保险在一定程度上降低了人们对于医疗成本的敏感性，如果患者自身也愿意选择较贵的诊疗方式，那么医院和患者之间就达成利益的一致，即尽量消耗医疗资源进行过度医疗，这会使得医疗成本无限上升。

在美国现有的医保制度下，富裕的人群容易产生主动性的过度医疗行为，这已经形成巨大争议——经济能力更强的人占用更多的公共医保基金，是否合理？

保险体系本该扮演“警察”的角色，控制着医生对患者的过度医治和患者要求过度治疗的现象，却因为制度和利益的束缚，与医生、医院成为了一个战壕里的“战友”，这无疑对美国日益增长的医疗费用起到推波助澜的作用。

写在最后

一百多年来，从西奥多·罗斯福到唐纳德·特朗普，历届美国总统都会在国会上发表国情咨文，阐述其任内政府的医疗政策，无一例外地表示对民生基石——医疗体系的重视。

然而医疗体系的改革是件异常棘手的大事，历届美国总统都或多或少遭遇了挫败。远的不说，就说上一任美国总统奥巴马，上任初雄心勃勃提出医疗改革计划，最后却是在一片质疑和反对声中黯然退场，真是“成也萧何，败也萧何”。

如今，美国政府面对着“贵”冠全球的医疗体系，也是一筹莫展。特朗普政府一直不遗余力地推进医保再改革，往往雷声大雨点小，完整的特朗普医保方案至今仍未成形，美国医保改革还在路上。

也许这一切正应了法国著名思想家伏尔泰所说，“雪崩的时候，没有一片雪花是无辜的。”

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